Приложение № 12
к Методическим рекомендациям по организации деятельности органов внутренних дел при производстве по делам об административных правонарушениях в области дорожного движения  

СПРАВКА
об участии в дорожно-транспортном происшествии

Выдана  ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
о том,  что " __ "  ____________  200 __   г.   в  _______  час.  _______  мин.

на ________________________________________________________________________
(место дорожно-транспортного происшествия)
в результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство: 
марка  _____________  ,  государственный регистрационный знак  
двигатель № ________________  кузов  (рама)  № ________________________________

получил механические повреждения: ___________________________________________________________________________
                                                                                              (характер повреждений, 
___________________________________________________________________________
обнаруженных внешним осмотром, и место их расположения)
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия и инициалы лица выдавшего справку)

" __ "  ____________ 200 _  г.                                                                   ________________
                                                                                                                                                                                                 (подпись)