Анамнез реформ. Закону об обязательном медицинском страховании десять лет
Разработан перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП) с регулируемой ценой, 90% которых производится в России. В фармотрасль инвестировано более 200 млрд руб., появились десятки новых заводов и производств. Пандемия COVID-19 вскрыла проблемы российского здравоохранения и подсказала, в каких направлениях его следует развивать. ОМС подвели под закон Масштабная реформа здравоохранения, а точнее, реформа системы ОМС, которую назвали оптимизацией, началась в 2011 году с принятием нового федерального закона (ФЗ) 326-ФЗ «Об ОМС». Ее суть заключалась во внедрении одноканального финансирования, введении оплаты медпомощи по полному тарифу и оптимизации расходов за счет закрытия неэффективных больниц и поликлиник, постепенного «вливания» скорой и высокотехнологичной медпомощи в ОМС. Жестко раскритикованная медсообществом и населением, эта реформа задумывалась как избавление от избыточного коечного фонда и перевод потоков пациентов в амбулаторный сегмент. Но в итоге оптимизация привела не к автоматическому переходу врачей в поликлиники, как планировалось, а к сокращению узких специалистов. По подсчетам Центра экономических и политических реформ, с 2000 по 2015 год количество больниц в России уменьшилось вдвое, до 5,4 тыс., а поликлиник — на 12,7%, до 18,6 тыс. В конце 2019 года в правительстве признали, что оптимизация была ужасной, отметив, что «и качество, и доступность услуг в здравоохранении резко ухудшились». Если пациенты давно испытывают на себе результаты провальной оптимизации, то медики и власти пожинали ее плоды в прошлом кризисном году. В мае 2020 года, в разгар пандемии, министр здравоохранения Михаил Мурашко заявил, что систему ОМС необходимо реформировать из-за ее недостаточной прозрачности. К страховым компаниям, работающим в ОМС, с самого начала было много претензий как к лишнему звену. Пандемия показала, что система ОМС не способна работать в экстремальных условиях, а страховщики оказались вне финансовых рисков. Новые поправки, внесенные в закон об ОМС в 2021 году, фактически установили параллельную централизованною систему финансирования, а страховым компаниям сократили норматив средств на ведение дела с 1–2% до 0,8–1,1% и вывели их из работы с федеральными медучреждениями. Теперь с федеральными кардио- и онкоцентрами напрямую работает Федеральный фонд ОМС, он же и финансирует. Но нельзя не признать и позитивный эффект реформы ОМС. Того, что сейчас воспринимается как само собой разумеющееся, еще десять лет назад не существовало. Гражданин не мог самостоятельно выбрать ни страховую компанию, ни медучреждение, поскольку за работающего этот выбор делал работодатель, а за безработного — власти. Закон «Об ОМС» ввел полис единого образца, действующий на всей территории РФ. Оказание помощи по базовой программе госгарантий стало возможным в любом регионе, а в регионе проживания — по более богатой территориальной программе. Закон «Об ОМС» в 2011 году открыл вход в ОМС частным клиникам. Если сначала в системе было 7% частных клиник от общего числа медучреждений, то спустя семь лет — треть. Льготы или деньги? Ключевым событием в здравоохранении 2010-х годов стало выстраивание системы получения льготниками бесплатных лекарств. В 2008 году программа дополнительного лекарственного обеспечения, стартовавшая в 2005 году, была разделена на две: обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан и программу «7 нозологий». Первая до сих пор финансируется регионами и обеспечивает льготные категории населения бесплатными лекарствами. В России 28 млн человек имеют право на бесплатные лекарства. Впрочем, половина из них отказалась от этой возможности: они выбрали денежную компенсацию (с февраля 2020 года — 886,4 руб. на человека). Выведенная из системы ОМС программа «7 нозологий» в 2021 году разрослась до «14 нозологий». В рамках программы дорогостоящими препаратами обеспечены 150 тыс. пациентов с гемофилией, рассеянным склерозом, муковисцидозом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями и др. Больше 12 лет Минздрав закупает лекарства по этой программе централизованно за счет федерального бюджета, что позволяет экономить средства. Расходы на закупку лекарств по этой программе с момента ее запуска выросли с 31,9 млрд руб. в 2008 году до 64,3 млрд руб. в 2021 году. Среди последних новаций для льготников — создание в нынешнем году специального фонда помощи детям с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими, в том числе редкими, заболеваниями «Круг добра». Поступления в фонд за счет повышенного НДФЛ для граждан, чьи доходы превышают 5 млн руб. в год, оцениваются в 60 млрд руб. Минфин уже выделил 10 млрд руб. В Федеральный регистр пациентов с редкими заболеваниями включено более 16 тыс. человек, половина из них — дети. Лекарства по списку Кризис 2008–2009 годов и резкий рост цен на препараты заставил правительство пересмотреть ценовую политику в отрасли. С 2012 года начал действовать утвержденный правительством перечень ЖНВЛП под международными непатентованными наименованиями, который охватывает практически все виды медпомощи. За десять лет он расширился с 495 до 788 наименований, включены в него и лекарства для лечения коронавируса. Споры об эффективности и безопасности препаратов, оказавшихся в списке, ведутся до сих пор, производители по-прежнему недовольны методикой определения цен, которая менялась уже несколько раз. В 2018 году правительство утвердило новую методику с понижающими коэффициентами при регистрации отпускных цен каждого последующего дженерика. В рамках этого механизма определен список референтных стран (зарегистрированная отпускная цена не должна превышать самую низкую цену в таких странах). Регулирование цен привело к тому, что фармацевтическим компаниям стало невыгодно выпускать дешевые препараты из-за низкой максимальной отпускной цены. Усугубили ситуацию девальвация рубля и пандемия COVID-19, которая привела к росту спроса и подорожанию импортных субстанций. В итоге в 2020 году правительство ввело особый порядок перерегистрации цен на необходимые и важнейшие лекарства, который позволил государству ограничивать рост цен на лекарства, не входящие в перечень ЖНВЛП, и на медицинские изделия в условиях чрезвычайной ситуации, а также при резком (свыше 30%) повышении розничных цен. Импортозаместились Когда власти говорят об успехах России в импортозамещении, то в пример почти всегда приводят фармацевтику. Благодаря утвержденной в 2009 году стратегии развития фарммедпрома «Фарма-2020», призванной избавиться от импортозависимости и простимулировать экспорт, с 2013 по 2019 год в российскую фармацевтику было вложено более 200 млрд руб. частных и государственных инвестиций. Программа стала ключевым драйвером роста российского фармрынка. С 2008 года количество отечественных производителей лекарств увеличилось на 140, было запущено более 50 новых фармпроизводств, в том числе иностранными компаниями в России построено 16 заводов. Сегодня аналогами от отечественных производителей может быть замещено уже 90% номенклатуры ЖНВЛП, что и было одной из целей, поставленных майскими указами Владимира Путина от 2011 года. Базовые законы «Об обращении лекарственных средств» (2010 год), «Об основах охраны здоровья граждан» (2011 год) и внесенные в них позже поправки навели терминологический порядок и позволили отрасли развиваться. Для более четкой организации госзакупок были введены критерии определения статуса лекарства (оригинального препарата, дженерика, референтного препарата), а также установлены принципы определения взаимозаменяемости лекарств. На госзакупки, безусловно, повлияла политика импортозамещения. В 2015 году принято постановление о госзакупках медтоваров и лекарств, известное как «третий лишний». Суть его в том, что, когда на тендеры выставлено как минимум две заявки аналогичных лекарств или изделий, выпущенных в Евразийском экономическом союзе, то заграничные из него исключаются. У экспертов и медиков к такому правилу много претензий: преодолеть барьер иностранным производителям практически невозможно, поэтому много нужных лекарств отсеялось, а заменить российские на импортные фактически невозможно даже в случае медицинских показаний. По европейским стандартам Усиливший позиции главного регулятора рынка фарммедпрома с середины 2010-х годов, Минпромторг в 2013 году стал главным контролером фармпроизводителей. В 2013 году были расширены функции министерства в части контроля за соблюдением требований GMP (Надлежащая производственная практика). Минпромторг утвердил правила организации производства и контроля качества лексредств. В 2014 году в качестве экспертной организации, привлекаемой к лицензионному контролю фармпредприятий, расположенных на территории РФ, начало действовать ФБУ «Государственный институт лекарственных средств и надлежащих практик». В 2015 году институт стал инспектировать иностранные производственные площадки на соответствие требованиям российских правил GMP. Коронавирус эту работу не остановил — в 2020 году было введено дистанционное инспектирование производств, а также пролонгирование на один год сертификатов GMP производителей. По данным ГИЛС и НП, за 2016–2019 годы было проведено около 1,8 тыс. инспекций иностранных производителей лекарственных средств на соответствие требованиям надлежащих практик. Из них около 30% дали отрицательный результат. Препарат, о котором известно все Цифровой потенциал здравоохранения раскрыл пандемический 2020 год: стартовала дистанционная торговля лекарствами, медицинские карты, больничные листы и рецепты были переведены в электронную форму. Медучреждения начали создавать новые мощности, организовывать онлайн-консультации, получила развитие концепция «подключенный пациент» — мониторинг. Стартовавшая внутри ОМС 1 января 2018 года телемедицина, а также ее активное развитие в частном секторе из-за эпидемии коронавируса получили мощнейший импульс для дальнейшего распространения и внедрения: посещаемость телемедицинских сервисов за 2020 год выросла в 5,5 раза: с 36 млн визитов на начало 2020 года до 200 млн визитов к началу 2021 года. Фармацевтическая отрасль встретила пандемию применением новых технологических решений: введением обязательной маркировки препаратов, чтобы оградить граждан от контрафакта и обеспечить прозрачность товарных потоков. На 19 марта 2021 года в обороте находилось 2,7 млрд упаковок маркированных лекарств, из которых 1,57 млрд (57%) — из ЖНВЛП. Цифровизация здравоохранения, которая должна повысить эффективность управления, точность статистики и качество медпомощи продолжат реализовываться в рамках федпроекта «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ». До 2024 года на него предусмотрено выделить 170 млрд руб. Коммерсантъ, приложение
