Обязательное и добровольное. Владельцы полиса ОМС имеют право на обслуживание в частных клиниках
В России по ОМС, согласно данным профильного фонда, застрахованы 146,4 млн человек. Для получения полиса можно выбрать любого страховщика. На сайте фонда ОМС есть подробная информация о каждой страховой медицинской организации в стране - всего их 48. К примеру, в «Росгосстрах-Медицина» застраховано 14,6% от всех россиян с полисом ОМС, МАКС-М - 12,6%, в «Согаз-Мед», «ВТБ Медицина» и «АльфаСтрахование-МС» - 11,7%, 10,9% и 10% соответственно. Условно бесплатная Далеко не все россияне знают, какие права дает им полис. По полису ОМС пациент вправе рассчитывать на первичную медико-санитарную помощь, лечение и скорую помощь, если он страдает некоторыми инфекционными и паразитарными болезнями, болезнями системы кровообращения, нервной системы, органов дыхания и пищеварения и многими другими. В ОМС объем услуг определяется условиями территориальной программы ОМС, утверждаемой правительством субъектов федерации. Обладатели полисов ОМС имеют право практически на все медицинские услуги (кроме редких, таких как косметологические операции по немедицинским показаниям). «При этом обеспечиваются государственные гарантии прав застрахованных по ОМС лиц в рамках программы ОМС независимо от финансового положения страховщика, то есть объем необходимых услуг зависит только от клинических показаний для их выполнения»,- поясняет руководитель дирекции медицинского страхования в Московской области компании МАКС-М Дмитрий Муравьев. Он напоминает, что набор услуг при лечении конкретного заболевания установлен порядками и стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Минздравом России, и клиническими рекомендациями. На практике оказывается, что по всей стране «всего» в нужном качестве, в срок и на всех не хватает. Соответственно, очень часто за что-либо в рамках условно бесплатного сервиса по полису ОМС россиянам приходится платить. По словам директора по развитию «АльфаСтрахование-ОМС» Александра Трошина, безлимитные государственные гарантии гражданам не всегда соответствуют предельно конкретному бюджету здравоохранения. Поэтому россияне сами занимаются платным лечением: оплачивают то, что не могут получить бесплатно в рамках полиса ОМС, или выбирают альтернативу - добровольное медицинское страхование (ДМС). Разница между ДМС и ОМС состоит не только в том, что первое требует гораздо больших затрат, но и в наполнении программ страхования. В ОМС государство гарантирует всем застрахованным получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в программе. В ДМС же цена и набор услуг ограничены лишь нуждами страхователя и размером его кошелька. Плательщиком в России часто выступает работодатель, который покупает для сотрудников полисы ДМС с определенным покрытием, которое иногда даже меньше, чем в ОМС, но обычно достаточно для большинства случаев. Активному работающему населению, привыкшему к хорошему уровню сервиса и ценящему время, прием в поликлинике по полису ДМС, конечно, больше по душе. Иногда в ДМС медицинские возможности шире. Дорогие программы ДМС включают даже лечение за рубежом. Однако, как поясняет Александр Трошин, при возникновении сложных заболеваний пациенты нередко стремятся узнать мнения других врачей, чтобы быть уверенными в диагнозе и стратегии лечения. В данном случае сервис отходит на второй план, и пациент начинает искать хорошие государственные врачебные учреждения по данному направлению, а те, кто могут себе позволить,- обращаются за рубеж в поисках «правильного врача». Делать это можно через ДМС, ОМС, коммерческое отделение больницы или договориться напрямую со специалистом. Ежегодно, согласно статистике, государство тратит на лечение россиян миллиарды рублей. Причем декларируемые суммы растут. Так, объем субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования (более 95% средств рынка ОМС) в 2016 году планировался на уровне 1459 млрд руб., в 2017-м - 1537 млрд руб., а в 2018 году - 1870 млрд руб. По данным ЦБ РФ, фактический объем рынка ОМС за первое полугодие 2017 года составил 769,5 млрд руб. против 716 млрд руб. за первое полугодие 2016 года (+7%). Коммерциализация медицины В настоящее время порядок включения в реестр медицинских учреждений, работающих по ОМС, одинаков для организаций любых форм собственности и носит уведомительный характер. Главное - наличие необходимой лицензии. Таким учреждением может быть даже индивидуальный предприниматель. Нормативной базой в сфере здравоохранения установлены единые требования к квалификации медспециалистов в клиниках всех форм собственности. Правила оказания медицинской помощи также обязательны для всех. Участие коммерческих клиник в системе ОМС зависит от того, насколько привлекательны для них тарифы по этому виду страхования. До недавней поры в систему ОМС входили единичные медицинские организации - им условия казались непривлекательными. Тариф, формируемый коммерческой клиникой, включает все статьи расходов, включая инвестиции и аренду, а также закладываемую норму прибыли. Сказывается и разница в цене реализации коммерческих стандартов и сервиса по сравнению с государственными. Тарифы в государственных клиниках после введения одноканального финансирования стали заметно выше, но все равно они не включают несколько значимых статей расходов (покупка зданий, капремонт зданий, покупка и ремонт оборудования дороже 100 тыс. руб.), коммерческую норму прибыли и часто - аренду. Кроме этого, наиболее значимая статья расходов - фонд оплаты труда - в коммерческом секторе нередко выше. Другим объективным барьером является отсутствие квот в ОМС для коммерсантов: в приоритете загружаются мощности государственных клиник. Но в 2015 году наметился рост - коммерческие клиники решили, что в трудные времена и ОМС может стать подспорьем. В 2012 году в системе ОМС их было 1029 (12,7%), в 2015 году - 1943 (22,4%), в 2016 году - уже 2540 медорганизаций, или 29%. Таким образом, чуть меньше трети всех медицинских организаций, работающих в ОМС, являются коммерческими, и сказать, что это мало, уже нельзя. «В крупных городах с переизбытком коммерческих клиник и значимым превышением предложения над спросом коммерсанты готовы хотя бы как-то загружать простаивающие мощности: лучше получать меньший тариф, чем ничего,- поясняет президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс.- С другой стороны, у государства по ряду видов помощи есть дефицит современных технологий и мощностей. И тут возникает взаимовыгодное партнерство с коммерческими клиниками». Как рассказывает генеральный директор «РГС-Медицина» Надежда Гришина, поначалу частные структуры в основном оказывали стоматологическую помощь, услуги по клинической лабораторной диагностике, некоторые исследования функциональной диагностики, как, например, ультразвуковые исследования. Сейчас спектр оказываемых ими медицинских услуг существенно расширился. Сегодня негосударственный сектор представлен офисами врачей общей практики, консультативной помощью узких специалистов, гемодиализом, услугами по экстракорпоральному оплодотворению, медицинской реабилитацией, исследованиями на позитронно-эмиссионных и компьютерных томографах. Большинство частных медорганизаций в секторе ОМС - это поликлиники (в том числе стоматологические), их насчитывается 1134 (или 59% от общего числа). Это объясняется тем, что оказываемые ими услуги имеют неплохие сроки окупаемости вложений, кроме того, входящие в данные поликлиник пациенты по ОМС являются и потенциальными клиентами для платных услуг. На втором месте - стационары, их доля - 12%. Частные компании участвуют и в оказании высокотехнологичной медицинской помощи - уже порядка 3% государственного задания приходится на них. Лечение под контролем Страховщики осуществляют контроль качества оказанной медицинской помощи медучреждениями и в случае обнаружения дефектов накладывают на учреждение финансовые санкции. На этом полномочия страховщиков заканчиваются. По задумке, как говорит Александр Трошин, такие санкции призваны стимулировать медучреждения проводить «работу над ошибками» и улучшать качество медицинской помощи. «Однако часто этого не происходит. Медучреждения не могут (в силу дефицита профессиональных кадров) или не хотят что-то менять. Санкции, накладываемые страховщиками, в среднем не превышают 1% от суммы средств, которые перечисляются в медучреждения в качестве оплаты медицинской помощи. Таким образом, «наказание рублем» не работает в силу малой значимости, а медучреждения предпочитают открыто бороться с контролерами, то есть страховыми компаниями, разворачивая в обществе через лоббистов на всех уровнях полемику о ненужности страховщиков»,- сетует эксперт. Расторгнуть договор с медучреждением, как в ДМС, страховщик не может. В ОМС страховщик по действующему законодательству обязан заключить договоры со всеми медучреждениями в системе ОМС. Здоровье идет за деньгами Вскоре систему здравоохранения, как видно из заявлений руководства страны, ждет трансформация, бесплатных услуг в ней станет меньше. В октябре этого года в Сочи президент Владимир Путин, заявил, что нужно решить, в каких сегментах и в каком объеме государство обязано оказывать медпомощь бесплатно, а где возможно софинансирование. «Но с точки зрения организации самой отрасли здесь нужно, конечно, действовать очень аккуратно, нужно, чтобы человек понимал свою ответственность за свое собственное здоровье»,- цитирует президента ТАСС. Позже, из заявления главы Счетной палаты РФ Татьяны Голиковой, стало известно, что регионы резко сократили расходы на здравоохранение. Снижение, как сообщают «Вести.Экономика», отмечено в 84 регионах страны. Это может привести к тому, что врачи сократят бесплатную квалифицированную помощь. Коммерсантъ, приложение
